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如临深渊,如履薄冰

医院文化

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如临深渊,如履薄冰

  • 分类:医院心声
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2019-04-16 12:54
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【概要描述】

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  20世纪80年代,在一次学术会议上,我国现代内科学的奠基人、北京协和医院内科主任张孝骞院士谈自已的从医感悟时,说了8个字:“如临深渊,如履薄冰”,当时他已经80多岁。

  这句话出自《诗经·小雅·小旻》,原意是做任何事情都有风险,必须小心懂慎。张院士在解释这句话时说,从医观难,危机四伏,犹如站在悬崖边、走在薄冰上。医生常常面临着人的生死存亡,必须时刻小心翼翼,以敬畏之心对待每一个生命。

  大师的敬业精神一直在我心中久久回荡,这以后,张老成为我荣拜的偶像。虽然张老已去世多年,但这句话一直是我的座右铭。凡事多问个“为什么”“有哪些可能”,决不放过蛛丝马迹,宁可慢一点,也不能糊里糊涂。

  同一种疾病常常变换着各种各样的面孔,表现出不同的症状和体征,不按常理出牌,有时很复杂,有时却貌似简单,却让人不识庐山真面目。如稍有疏忽,只看现象,不求本质,就可能入万丈深渊,后悔莫及。因为生命不似平常物件,失去就无法追回。记得曾经遇到的一个病例,让我深刻地体会了这句话的内涵。

  一位老年男性患者,反复恶心、呕吐,消瘦。经熟人介绍,找我就诊。患者此前3个月内已经进行过5次胃镜检查,包括一次在某三甲医院,都诊断为慢性胃炎,各种治疗总不见效,症状也在逐渐加重。我当时就想,肯定不是胃炎那么简单,但难道5次胃镜检查都错了吗?我思考再三,决定做消化道造影探探路。报告显示是门失症,看看片子,食管下段呈“鹰嘴”样变化,确实就是贲门失驰缓症。所谓贲门失弛缓症是食管贲门部的神经出了问题,以致贲门长时间处于痉挛状态,食物下咽困难,久之出现呕吐。这些症状与患者的情况很相符,但又不太合理。贲门失弛缓症是先天性疾病,一般在年轻时就发病,长期反复发作,拖到老年期才发病,的确很少见。

  我意识到必须再做胃镜检查。插入镜后仔细观察,贲门部有些狭窄,通过略有阻力,但还是过去了,形态大致正常,颇符合贲门失弛缓症。再进入胃,只见靠近贲门的胃底粘膜密布粗糙、大小不一的细颗粒,像息肉,又像结节,既不出血,也无麇烂,乱槽槽的,活像一张砂纸。我在胃镜屏幕前观察良久,猛然想到了皮革胃,医学上叫弥漫浸润型胃癌,这种胃癌在黏膜下层隐蔽生长,表面病变不典型或没有特殊表现,由于部位深,活组织检查难以取到癌细胞。于是我不厌其烦地用深掘钳取了13块组织送病理,希望提高阳性率。我心中很忐忑:到底是不是皮革胃?实在没有把握。这种病发现非常困难,如果活检病理中没有癌细胞,下一步怎么办?

  我在焦虑中等待了几天后,病理报告出来了,13块组织中有一块是癌组织,这证明我的判断是正确的。手术后病理检查为黏膜下浸润的印戒细胞癌,并且恶性度很高。癌症如此严重,但患者仅表现为贲门失弛缓症,这是什么原因?我推测,可能是癌细胞悄悄蔓延、浸润,破坏了邻近贲门食管下段的粘膜下神经丛,导致假性贲门失弛缓症,才引起贲门痉挛、反复呕吐。经过术后细致的病理检查,证明确实如此,这就圆满解释了所有症状。

  术后,我调阅了患者既往的胃镜图像,与我看见的一模一样,但当时接诊的医生疏忽了。该患者经手术治疗后症状消失,不吐了,也能进食了,当然,结局依旧不乐观。但如果早一点采取措施,也许情况就不同了。

  这个病例极为罕见,表象是贲门失弛缓症,本质却是潜伏生长的胃癌,但又没有一般胃癌的症状,如消化道出血、胃痛、贫血等,胃镜下也无隆起、溃疡,伪装得很好。不过仔细分析,认真观察,并非不能识破。由此可见,做医生确实是“如临深渊,如履薄冰”。

  我将这个病例写成报告,发表在《中华内科杂志》上,最近查引,该文已被名家引用。虽然我对此颇有成就感,但总觉得这成就感有些沉重。 (消化内科 陈正言)

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