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要重视临床基本功和临床思维

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要重视临床基本功和临床思维

  • 分类:医院心声
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2014-03-23 09:27
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【概要描述】

要重视临床基本功和临床思维

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  • 分类:医院心声
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  我从医近四十年,从住院医师一直干到主任医师,在临床工作中我时时痛感临床基本功和临床思维判断的重要性,有时在紧急情况下它是第一位的,甚至是性命攸关的。当然随着医学科学的发展,各种影像和实验检查日新月异,为诊断提供了更加广阔的空间,但它毕竟只是辅助检查,而且还要由临床医生根据需要选择检查项目,这种选择本身就体现了医生的临床基本功和临床思维以及诊断取向,选对了诊断可能一目了然,选错了犹如盲人摸象,不知就里。有的病人看似很轻,实际上具有潜在的危险;有些病人一上来就很危重,不立即救治就会很快死亡,而恰到好处的“简单”救治可能很快使病人转危为安。临床医生要熟练准确地判断病情,决定对策,就需要扎实的临床基本功和临床思维。

  临床基本功是指病史询问(包括现病史、过去史和个人史、婚育史等)和体格检查(包括视、触、叩、听等物理检查)。临床思维是指对收集到的临床资料进行科学分析,透过现象看本质,去伪存真,抓住主要矛盾,解决关键问题或认清疾病大致的发展方向。临床情况非常复杂,现结合临床具体病例谈谈我对临床基本功和临床思维的体会。

  上世纪80年代初,我刚刚从医学院毕业不久,就在急诊室值班。一天凌晨四时许,来了一位突然昏迷的男性老年病人。我立即上前察看,病人已完全昏迷,呼吸微弱,血压测不到,眼看就不行了。我一边给病人检查,一边询问病史,心中快速地盘旋着这到底是什么病?脑出血?糖尿病酮症?脑炎?都不像!在这过程中一个过去病史很快引起我注意,这个患者有过多年肺结核,治疗不规则。结合听诊右肺呼吸音较左侧低,右胸叩诊鼓音,气管左偏,用肺结核合并右侧张力性气胸一切都好解释。容不得再犹豫,我立刻试行胸穿,当针进入胸腔,即有气体涌出,气胸诊断无疑。我立即常规抽气,当抽出大约300ml气体时,病人开始清醒。接着进行胸腔闭锁引流,大量气体不断涌出引流瓶。病人血压恢复,呼吸也恢复正常,神志完全清醒。然后我才坐下写病历,开药。试想,该病人如果去进行胸透或摄胸片或者做什么其他检查,极可能死在途中,这种教训不在少数。这里病史和物理检查以及相应的临床思维救了病人的命。后来该病例配合抗结核治疗逐渐康复。对于一个初出茅庐的医生来说,能够独立救治这样一个垂危病人,我深深感到基本功和临床思维的重要性,并享受到救好病人的喜悦心情。

  几年前我会诊一个病人。这是一个建筑工人, 30多岁,症状并不重,就是不规则发热一周,精神及食欲均好,并无其他伴随症状。但起始症状却是比较特殊,突然短时间晕厥和腹痛。但以后未再发,过去也没有类似病史。诊断不明。床位医生进行了心电图、胸片、胸腹部和头部CT、B超检查以及各种常规和血生化检查,均未发现问题。我在床边仔细询问了他的病史,虽然他是一个建筑工人,但无重体力劳动,细问后说平时有劳累后感气短,从症状上看,腹痛和晕厥与发热很难串联出一个诊断。再仔细检查,问题出来了,该病人不仅心脏向左扩大,而且在胸骨左缘第二、三肋间还听到粗糙的全收缩期吹风样杂音向整个心前区放射,心尖区还有轻微舒张期隆隆样杂音,这绝不是无所谓的。结合有一过性腹痛和晕厥,不规则发热和先前就存在的重体力活动后气短,我想到了基础心脏病(先天性心脏病)合并亚急性细菌心内膜炎,经超声心动图检查为二叶主动脉瓣伴室间隔缺损,有赘生物形成,从而证实诊断。腹痛和晕厥很可能是一过性栓塞所致,可以作一元化解释。经手术后患者痊愈。该患者如果初诊时就仔细进行心脏检查,可能就不会变成疑难病人而需要会诊了,可惜未对心脏杂音引起足够重视,病史问得又不细,尽管作了大量检查还是诊断不出。这个病例再次体现了临床基本功和临床思维的重要性。

  最后一个病例更体现了正确的临床思维的重要性。患者,男,47岁,农民。因乏力、食欲不振半年,伴全身水肿3个月就诊。患者初诊时在当地医院就发现肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)明显升高,但胆红素、白蛋白和其他肝酶无明显变化,乙肝标志物检查阴性。诊断为“慢性肝病”,给予护肝降酶治疗并休息无效。后辗转至多家医院,包括南通某三级医院就诊均未有明确诊断,ALT始终呈轻~中度升高。近三个月来出现全身浮肿,原有症状继续加重。笔者接诊病人时病史询问并无多少新发现,唯一发现是春天仍然穿着羽绒服,再问病人有畏寒。体检时发现精神萎靡,全身浮肿,按压似无凹陷。心率60次/分钟,律齐,无杂音。肝炎病毒标志物五项全阴性,心脏和腹部超声亦无异常,尿常规肾功能正常。考虑患者先出现肝损害后出现浮肿,出现浮肿后又无腹水和肝硬化迹象,且可排除心肾疾病,肝损害可能是全身性疾病的一部分,因此必须考虑较少见疾病。结合患者畏寒、食欲差、心率慢、全身性浮肿是否为粘液水肿?遂查甲状腺功能,发现FT3、FT4明显降低,TSH明显升高,遂确诊为甲状腺功能减退症。使用左旋甲状腺素片治疗后病人症状很快改善,浮肿消退,肝功能逐渐正常。该病例如果继续误诊,很可能发生粘液性水肿昏迷,后果不堪设想。况且“慢性肝病”也不是一个规范的诊断,必须探寻病因。

  扎实的临床基本功和正确的临床思维不是仅靠五年医学院学习就能得来的,那只是初步了解,主要还是在临床工作中不断苦练,勤练,反复琢磨。对每一个就诊病人都要进行病史询问和体检,认真并实事求是地书写门诊病历和住院病历。对特殊症状的病人一定要仔细分析,认真检查,开阔思路,决不可放过一个蛛丝马迹的线索。不能一接触病人,稍稍一问,就开出大量的检查单,这是本末倒置。有人说,单凭病史和物理检查大约就能解决临床诊断中70%的问题,其余30%靠辅助检查,这个说法有道理。(该论文已被《中华全科医师》杂志录用) 陈正言

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